（原创 何平 卫正律师团队）
检索主题词：年轻女性、子宫肌瘤、腹腔镜子宫肌瘤切除、子宫内膜间质肉瘤、子宫卵巢输卵管切除术、腹腔内种植转移、肺转移、骨转移、ⅣB期、化疗、放疗、死亡、主责、死亡赔偿金计算
【案情简介】
患者年轻女性，2021年5月25日，时年24岁，未婚未育，因“异常阴道出血4天，加重1天”入甲医院妇科住院治疗。B超提示：子宫可见84*70*70mm低回声团块。入院初步诊断：子宫肌瘤。于5月27日在全麻下行“腹腔镜下子宫肌瘤切除术”，术中因“瘤体与周围肌层分界不清，且瘤体组织糟脆”，中转开腹手术，术中冰冻病理回报：“子宫肿物”考虑为平滑肌肌瘤伴梗死，行子宫肿物剔除术。5月31日术后病理：子宫平滑肌瘤并梗死。于6月3日出院，出院诊断：子宫平滑肌瘤伴梗死。
2022年4月14日，患者至医方妇科门诊复查，B超提示：子宫前壁可见多个低回声团块，呈融合状，形态欠规则，范围约95*85*68mm，团块内回声不均匀……考虑子宫增大，子宫多发肌瘤样声像。建议复查。
2022年6月1日，患者再次到医方妇科门诊复诊，行全腹+盆腔MR，提示：子宫肌层多发混杂信号结节、肿块，考虑子宫肌瘤变性；腹直肌下份多发不规则异常强化灶，不除外腹壁种植等。6月2日将第一次手术的病理切片送至某大学附属肿瘤医院会诊，6月13日经病理+免疫组化检测，会诊意见为：倾向于内膜间质肿瘤伴脉管内生长。6月18日在某医学影像诊断中心行PET-CT检查，提示：子宫恶性肿瘤并腹内壁结节种植转移、肺转移、骨转移。
2022年6月21日，患者再次入甲医院妇科住院治疗，6月24日行“经腹全子宫切除术、大网膜切除、经腹盆腹腔粘连松解术、经腹卵巢输卵管切除术”，术中冰冻和术后病理均考虑为低级别子宫内膜间质肉瘤。7月5日行多柔比星静脉化疗治疗。7月6日出院，出院诊断：低级别子宫内膜间质肉瘤ⅣB期，左侧输卵管副中肾管囊肿，轻度贫血。
2022年8月12日至2023年2月11日，先后进行了多次化疗和多次骨转移放疗。从第三次入院化疗，诊断变更为：高级别子宫内膜间质肉瘤ⅣB期，患者的病情持续进展，并出现了骨髓抑制、药物性肝损害等。于2024年2月2日死亡。
【律师代理】
本案卫正律师团队代理患方，患者在肿瘤治疗期间首先与甲医院共同委托进行医疗过错司法鉴定。
（一）鉴定程序
在鉴定程序中，我方认为甲医院术前检查不充分，没有进行必要的鉴别诊断；腹腔镜手术术中发现肿瘤形态与肌瘤不一致，没有进行必要的保护，导致恶性肿瘤在腹直肌和大网膜上种植转移；术中送快速冰冻，但术者并没有与病理科进行沟通，镜下发现部分细胞梗死亦没有做出正确的诊断，手术中仅将肌瘤剔除；术后病理没有进行免疫组化检查，再次误诊为子宫肌瘤。患者第一次就诊时肿瘤仅局限于子宫，分期为Ⅰ期，在误诊误治一年后，患者已经发生了腹膜种植转移、骨转移、肺转移，肿瘤分期为Ⅳ终末期。根据《子宫肉瘤诊断与治疗指南》，肿瘤分期是子宫肉瘤患者最重要的预后因素，如果甲医院在患者首次就诊时，尽到审慎的注意义务，正确诊断和实施手术，患者的Ⅰ期肿瘤本不需要进行化疗与放疗，预后较好可获得较长的生存期，因甲医院的诊断与治疗过错使患者丧失了肿瘤最佳的治疗时机、扩大了肿瘤治疗、导致生存期缩短的损害后果，应承担主要责任。
某司法鉴定机构经审查、听证，出具鉴定意见为：1.关于诊断，术中瘤体表现呈现明显恶性的表现，不同于正常子宫肌瘤，临床医生应及时向病理科医生反馈临床所见，高度警惕子宫恶性肿瘤可能，但在术中、术后诊断与临床医生术中所见不符时，医方未组织进一步讨论，错误诊断，存在过错。2.关于治疗，基于错误诊断，医方第一次手术范围、手术方式、术后治疗均存在过错。3.关于损害后果，医方首诊时的误诊误治，一年后肿瘤发展至ⅣB期，损害后果为很大程度缩短了患者的生存期。4.因果关系，医方误诊与手术方案、术后处置的过错与患者损害后果存在直接因果关系，为主要因素。鉴定意见：甲医院在对患者的医疗行为中存在过错，其过错与患者损害后果之间存在直接的因果关系，建议其过错在损害后果中属于主要因素。
（二）法院诉讼
2024年，患者去世，患者的父亲向法院提起了对甲医院的医疗损害诉讼，主张包括医疗费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项损失200余万元。
一审法院经审理，认定被告对患者的损失承担75%的责任，其中死亡赔偿金计算了5年。判决被告赔偿原告93万余元。
原告方上诉，上诉理由主要针对一审法院对死亡赔偿金计算5年，不符合法律规定，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十五条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”根据上述司法解释可知，死亡赔偿金的计算年限仅与死者的年龄有关，如死者死亡时未满60周岁，则死亡赔偿金应按20年计算，法律没有规定其他除外情形。司法解释在死亡赔偿金计算没有给予裁判者自由裁量权。患者死亡时26岁，应当按照20年计算死亡赔偿金，而一审判决仅计算5年死亡赔偿金，明显与法律规定不符，属法律适用错误。
二审经审理，认为一审酌定5年计算死亡赔偿金，既体现了对患者生命在本不该结束的时候终结的尊重与告慰，亦体现了对生存期缩短这一特殊损害后果的量化评价，依法予以维持。
【案件点评】
本案件属于低治愈率患者医疗损害案件，目前属于新型疑难复杂医疗争议，是指患者已经罹患一种低治愈率疾病（如恶性肿瘤、癌症等），由于医务人员误诊误治等医疗过错，致使患者死亡或诊治延迟的一类侵权行为。
适用于解决此类医疗损害赔偿争议的理论，在日本法学界称为“期待权侵害理论”或“延命利益丧失论”，英美国家法律界称其为“存活机会丧失理论”。欧洲各国对于生存期缩短一般都纳入机会丧失的赔偿理论，两者虽然在损害概念、赔偿的对象以及赔偿金计算标准上有所差异，但理论基本要素是一致的，即虽然低治愈率患者治愈的可能性小，但医方诊治过错使患者丧失了接受适当治疗的机会或丧失生存的可能性，侵犯了患者的合法权益，医方过错与患者权益损害之间存在因果关系，故医方应当承担赔偿责任。
我国从《侵权责任法》到《民法典》，虽未确立存活机会丧失赔偿原则，但在司法实践中存在借鉴该理论解决此类医疗损害赔偿纠纷的空间，但也存在原发疾病治疗与损害后果为死亡的案件，死亡赔偿金如何计算的争议。
在本案中，对于过错责任为主责的评析，没有争议，但本案的损害后果为患者的生存期缩短，在法院审理时，患者已经死亡，在认定患者生存期阶段为本案的损害后果基础上，死亡赔偿金是对该损害后果的补偿。但法院在患者仅24岁，按照5年计算死亡赔偿金，笔者还是持有不同的意见，因法律规定和司法解释在死亡赔偿金的计算年限上，并没有给予裁判者其他情形的自由裁量权。但基于患者罹患的恶性肿瘤确实存在治疗难度大，生存期因疾病本身亦会缩短，如果按照主要责任的过错比例支持20年死亡赔偿金，亦违背了本案的基本事实，对医方并不公平。
笔者认为，在这类生存期为损害后果的案件中，死亡赔偿金应当结合医方过错导致患者生存期缩短的责任、恶性肿瘤的5年生存期、在死亡赔偿金计算年限不变的情况下，对死亡赔偿金支持过错责任比例下调，如本案法院认定75%的生存期缩短的过错责任，但对于患者罹患的子宫肉瘤属恶性度较高的肿瘤，其死亡赔偿金按照5年生存率与20年年限的比例，确定死亡赔偿金按照20年计算支持的过错责任为30%，既能兼顾低治愈率疾病其他损失按照主责计算，且亦明确生存期缩短与死亡损害后果的不同，按照30%责任计算死亡赔偿金，既弥补了患者因医疗过错丧失肿瘤治疗机会导致的生存期缩短的补偿，亦体现了司法公正与个案平衡。但如果有些恶性肿瘤如果早期发现与治疗可治愈甚至不影响生存期，那么在鉴定时就不应当将“生存期缩短”评定为损害后果。
随着体检的完善与医疗技术的发展，目前这类案件呈现增多趋势，如去年某体检机构漏诊“肾脏肿瘤”事件等，司法鉴定与司法实践对于这个疑难复杂案件亦应当不断总结、达成共识，避免类案不同判，笔者对本案观点源于案件本身的思考，并参考学习了去年发布的《医疗过错致生存期缩短技术评价的专家共识》，专家共识的发布对这类案件的处理给予了很好的指引。
最后以一句谚语结束本文~让手术适合于你的病人，而不是让病人来适合手术。
