（原创  黄婧思  卫正律师团队）

检索主题词：肺栓塞、VTE评分、术前风险预防、申请鉴定人出庭、质询

【案情简介】

患者男性，52岁。2022年6月21日，患者因“反复中上腹痛2年，再发家中6天”进入某医院住院治疗，诊断：胆囊炎、胆囊管结石。7月1日，某医院在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。7月2日，患者突发呼吸困难，大汗淋漓，考虑肺栓塞，经抢救无效后死亡。死亡主要诊断：肺栓塞、呼吸心跳骤停、胆囊结石伴胆囊炎急性发作、下肢肌间血栓形成、高血压等。

患方于2023年向法院提起医疗损害侵权诉讼，诉求各项损失67余万元。本案卫正律师团队代理原告患方。

诉讼过程中，一审法院委托某鉴定机构进行医疗损害司法鉴定，鉴定机构经鉴定，鉴定意见认为：某医院在患者生前诊疗行为中存在术后重视程度不够、监护不到位的医疗注意义务过错。该过错与患者损害后果（死亡）之间存在一定因果关系，过错原因力大小评定为次要责任，医方责任程度为16%-44%（建议30%）。

法院经一审审理，判决由某医院承担30%的赔偿责任，向原告支付医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等损失共计33万余元。

原告患方对一审法院判决不服，向中级人民法院提起上诉，二审法院经审理，

改判某医院承担40%的赔偿责任，向上诉人支付医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等损失共计45万余元。

【律师代理】

该案件中，因我方认为鉴定机构出具的鉴定意见存在重大事实认定错误，且依据明显不足，无法作为本案证据采纳，故根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十八条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释 (2020 修正)》第十三条的规定，申请作出该司法鉴定意见的司法鉴定人出庭接受质询。

在庭前准备工作中，我方仔细研读鉴定意见及患者病历，识别出鉴定意见中未充分评价的环节以及矛盾点，重点聚焦于：医方是否存在术前VTE评分混乱、术前预防措施不当、违反术前讨论制度、未按照《指南》的要求采取术后药物、机械性预防治疗措施、术后监护不到位、抢救延误的过错，据此，拟定了一份鉴定人出庭质询问题清单，旨在揭示医方过错行为及其与患者死亡损害后果的因果关系。

一审庭审过程中，我方先询问出庭鉴定人的专业背景，明确其为医学影像医师，后以“术前风险评估的正确性—术前预防的充分性—术后监护的必要性—术后抢救的及时性”为主线向鉴定人发问。在质询过程中，鉴定人不能基于本案客观事实作出连贯、专业的回复，其回复不仅与客观事实相悖，且缺乏一个专业人员应当具备的表述专业性与逻辑性，其将“抗凝治疗”与“溶栓治疗”概念混为一谈，对本案的关键性诊疗措施存在错误理解。在回答涉及因果关系论证的问题时，多次使用“很难把握”“很难判定”等模糊表述，未能履行鉴定人对专业问题作出明确、有据论证的职责。且鉴定人的答复呈现多处矛盾：一方面鉴定人确认医方在术前确实存在VTE评分错误的过错，另一方面却认为该过错与患者的死亡后果之间不存在因果关系，将患者的死亡归因于“患者自身疾病所致，难以避免”；一方面认可医方术后监护时间不符合诊疗规范，另一方面却避重就轻，转而以“持续使用心电血氧监测可能会被医保局罚款”为由进行辩解，回避“医方在术后对患者监护不到位，导致肺栓塞未能及时发现，该过错是否延误抢救时机”这一关键问题。

由此可见，鉴定意见虽然认定了医方存在的部分过错，但并不完整，且鉴定机构对医方过错行为与患者损害后果之间因果关系的论证缺乏明确、统一的专业支撑，相关认定存在内在矛盾。根据鉴定人出庭接受质询的情况，我方继续向法院提交《代理词》，认为该鉴定意见存在事实认定错误，遗漏医方过错，分析与过错认定前后矛盾，不能作为本案认定因果关系的依据。

在二审庭审过程中，我方重点强调鉴定人在一审庭审中确认医方术前VTE评分错误，并承认术后未能按照诊疗规范对患者进行持续心电监测等客观事实，为二审法院重新审视因果关系与过错参与度提供了强有力的依据。最终，这一论证得到了二审法院的认可，将医方的责任比例从30%提高至40%，这一结果不仅维护了当事人的合法权益，也让笔者切身感受到申请鉴定人出庭在医疗纠纷案件中的重要性。

【案件启示】

根据《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》（以下简称《指南》）记载：静脉血栓栓塞症（VTE）包括肺血栓栓塞症（PE）和深静脉血栓形成（DVT）。PE与DVT是同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。VTE是外科手术常见并发症，如无预防措施，普通外科手术患者DVT发生率为10%～40%。大型手术患者同时具有多种VTE危险因素（年龄＞40岁、VTE病史、肿瘤等）时，致死性PE发生率高达5%。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术患者DVT发生率为13%，症状性PE发生率为1%。……有证据显示，采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低50%～60%，PE相对风险降低近2/3。《指南》针对VTE风险分层，制定了相应的预防措施，以期在围手术期预防深静脉血栓形成的并发症。

本案患者术前VTE评分应为6分，风险分层为高危，而根据病历记载，患者6月22日在消化内科VTE评分为0分。基于错误的VTE评分，医方未能按照《指南》的要求实施正确的预防措施，是导致患者术后发生肺栓塞的重要因素，存在明显过错。医方在VTE风险评估这一关键环节的明显疏漏，直接引发了后续的损害后果，也成为撬动案件整体评价的关键支点。

司法鉴定意见在医疗纠纷案件中往往是认定因果关系的重要依据，但鉴定意见并非绝对权威。如果论证存在纰漏，通过申请鉴定人出庭接受质询，可以促使法院重新审视该份鉴定意见的合理、合法性。10%的改判，不仅是责任比例的提高，更是对细节、专业执着追求的结果。对于律师而言，尊重专业的鉴定意见与保持审慎的质疑并不矛盾。通过正确行使权利，申请鉴定人出庭，对鉴定结论进行深入的实体性检验，对鉴定意见进行批判性审视和精细化运用，才能在专业壁垒之外，为当事人构筑公平正义的防线。