检索主题词：深圳医疗纠纷、甲状腺全切、甲状旁腺功能永久缺失、药物替代治疗

【案情简介】

2012年1月，患者因“发现颈前肿物2年”被收住某医院甲状腺外科住院治疗，拟行“双侧甲状腺次全切除术（备甲状腺癌手术）”择期手术，手术医生根据术中所见及术中快速冰冻切片报告，实际为患者实施了“双侧甲状腺全切术（甲状腺癌根治术）”，术中还进行了左侧甲状腺淋巴结清扫，右侧甲状腺淋巴结未清扫。术后当日患者即出现手足面部麻木，患者术前甲状旁腺激素、血钙、无机磷处于正常范围，术后均明显低于正常范围，且术后持续无代偿。患者一直药物维持血钙，饮食控制血磷，经其他三甲医院专家医学意见：患者的甲状旁腺功能永久性丧失，需要终生药物替代治疗。

【鉴定意见】

该案患者委托律师团队代理，2014年起诉至法院后，法院委托进行医疗损害司法鉴定及伤残等级鉴定，鉴定机构经鉴定认定：

1、医院在患者的诊疗过程中，在行全甲状腺切除术过程中误切患者甲状旁腺；切下甲状腺标本后未立即仔细检查其背面甲状旁腺有无误切，未能采取及时有效的补救措施；或存在未注意保护甲状旁腺血供最终致使剩余甲状旁腺未能代偿。以上提示医院未尽高度注意义务，存在过错。医院的上述医疗过错行为和患者持久性甲状旁腺功能减退后果之间存在一定的因果关系，属主要因素。考虑医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性及医疗行为的高风险性等客观因素，建议本例医疗行为的过错参与度为70%左右（供委托单位参考）。

2、患者现经生化检测证实空腹血钙质量浓度1.68mmol/L(6.7mg/dL)，属于中度甲状旁腺功能损害。按照《人体损伤致残程度分级》标准，对照5.7.3.2款规定，评定其甲状旁腺功能减退为柒级伤残。

【法院判决】

本案一审法院经审理，2018年作出判决，认定医院存在医疗过错应承担70%的赔偿责任，判令医院赔偿患者60多万，赔偿项目包括已发生医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、交通费、营养费、鉴定费、精神损害抚慰金。

一审判决后，双方均不服上诉，2018年二审法院作出判决，驳回上诉，维持原判。

【案件点评】

虽然本案距今有一定的时间跨度，但鉴于团队近期又承办了一起类似案件，笔者认为梳理并总结此案例仍具有重要的参考价值。

本案例是术者误切损伤患者的甲状旁腺，导致患者术后永久性甲状旁腺功能丧失的典型案例。

根据《外科学》记载，甲状腺手术的操作规程明确要求“手术过程中，如果甲状旁腺被误切除、挫伤或者血液供给受累，都可能引起甲状旁腺功能低下；预防的关键在于切除甲状腺体时，必须保留腺体背面部分的完整，即保留甲状腺后包膜；手术结束后，应该检查有无切除甲状旁腺，以便采取补救措施，将甲状旁腺移植回去。”

《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（2012年版）对于甲状腺癌手术式的选择，明确全／近全甲状腺切除术对外科医生专业技能要求较高，建议术前做好充分的风险评估，术中做到切口良好暴露、注意甲状旁腺和喉返神经保护，如不小心将甲状旁腺切除，确认后将切除甲状旁腺组织切成薄片或颗粒，种植于术区范围内的胸锁乳突肌或带状肌内。

本案患者的甲状旁腺术前无异常，肿瘤亦未侵犯旁腺，无切除甲状旁腺指征，术者在手术过程中，疏忽大意，没有尽到合理的注意义务，误切了患者的大部分甲状旁腺，误切之后，术者没有按照诊疗操作常规，对术中切下来的组织认真检查，如果发现误切甲状旁腺，应当将切除甲状旁腺组织切成薄片或颗粒，种植于术区范围内的胸锁乳突肌或带状肌内，以尽可能的补救。正是医院的医疗过错，从而导致患者术后不可挽回的甲状旁腺功能永久性缺失。

甲状旁腺功能的永久性缺失给患者带来了终身痛苦和沉重负担，长期的药物替代亦存在用量调整、血钙磷难以调整至正常生理水平、心脏等重要器官钙沉积等不良后果。此案例警示我们：手术是有创操作，应严格遵守诊疗操作常规和技术规范。术前应充分评估手术指征，术中务必精细操作、避免误伤，术后若发生意外必须及时采取规范有效的补救措施。医疗质量安全核心制度中的术前讨论制度、手术分级管理制度应切实落地执行，以最大限度防范类似本案中医源性误损伤事件的发生，保障患者的生命安全与合法权益。

最后，以一句谚语结束本文～外科手术，就像战争，很难……但比战争要好，它拯救生命！